Возможная компенсация за услуги,которые не были предоставлены

Компенсации за ущерб

Возможная компенсация за услуги,которые не были предоставлены

Возможный доход, соответствующий сохранённой трудоспособности, мы находим путём умножения индексированного среднего дохода на процент сохранённой трудоспособности:

Индексированный средний доход x % сохранённой трудоспособности = возможный доход.
 

Пример 4. Майе работает с неполным рабочим временем. Её заработная плата составляет 500 евро, её трудоспособность по причине профессионального заболевания снизилась на 40%, при этом ей назначено пособие по трудоспособности в размере 160 евро.

На основе её предыдущего дохода мы рассчитываем, что её потерянный средний доход составляет 700 евро.

Одно из учреждений, связанных с возникновением у неё профессионального заболевания, ликвидировано, и часть этого учреждения (которую мы принимаем на себя) составляет 54%.

Ход вычислений размера возмещения ущерба: 

Вычисляем возможный доход Майе с учётом её сохранённой трудоспособности.

Процент её сохранённой трудоспособности составляет 60% (100% – потерянная трудоспособность 40% = 60%).

Её возможный доход составляет: потерянный средний доход 700 евро x сохранённую трудоспособность 60% = 420 евро.
Размер нынешней заработной платы Майе (500 евро) превышает размер её расчётного «возможного дохода» (420 евро) на основе её предыдущего среднего дохода и с учётом размера её сохранённой трудоспособности.

Поэтому мы уменьшаем индексированный средний доход на эту часть (700 – (500 – 420) = 620 евро.
Возмещаемая часть = уменьшенный средний доход x % потерянной трудоспособности. 620 x 40% = 248 евро.

Поскольку Майе получает также пособие по трудоспособности, для получения размера возмещения ущерба мы вычитаем из возмещаемой части пособие по трудоспособности: 248 – 160 = 88 евро,
В заключение мы умножаем полученную сумму на процент того учреждения, часть которого подлежит возмещению с нашей стороны:   
88 x 54% = 47,52 евро
Департамент социального страхования выплачивает Майе возмещение ущерба в сумме 47,52 евро в месяц.

Дополнительное возмещение расходов на лечение

Кроме того, мы возмещаем также расходы, связанные с лечением профессионального заболевания или несчастным случаем на работе:

  • расходы на протезы и вспомогательные средства
  • расходы на рецептурные лекарства
  • расходы на восстановительное лечение
  • транспортные расходы на поездки в лечебное учреждение
  • расходы на уход за пострадавшим

Связь дополнительных расходов с лечением профессионального заболевания или несчастным случаем на работе оценивает наш врач-эксперт, исходя из Ваших конкретных потребностей.

Вы имеете право на возмещение расходов на лечение, если имеете действующее решение об оценивании трудоспособности или установлении нетрудоспособности, и при этом Вы получаете возмещение ущерба от Департамента социального страхования. Мы возмещаем Вам расходы в соответствии с частью ликвидированного предприятия. Процент возмещения фиксируется в заключаемом с Вами договоре.

Ходатайство о возмещении дополнительных расходов вместе с расходными документами можете представить не позднее чем в течение трёх лет после оплаты расходов.

Мы возмещаем протезы и вспомогательные средства на основании представленных расходных документов, если, согласно мнению врача-эксперта, они Вам необходимы. К этим расходам относятся, к примеру, расходы на аренду инвалидной коляски, подгузники, ортопедические стельки, наколенники и т.п. Предельной ставки для такого возмещения не установлено.

Возмещению подлежат те рецептурные лекарства, которые необходимы для лечения повреждения здоровья, обусловленного профессиональным заболеванием или несчастным случаем на работе. Прочие лекарства (например, регулирующие кровяное давление и сердечные лекарства) возмещению не подлежат.

С 1 января 2019 г. мы начинаем выплачивать возмещение расходов на лекарства ежемесячно в виде определённой суммы, и дополнительных документов для возмещения рецептурных лекарств представлять не нужно.

Предельная ставка возмещения расходов на лекарства составляет 8,50 евро в месяц (в случае 100%-го возмещения), т.е. 102 евро в год. Возмещение расходов на лекарства мы выплачиваем 12-го числа каждого месяца.

Все получатели возмещения ущерба, которые ходатайствовали о возмещении расходов на лекарства в 2017 или 2018 году, будут получать ежемесячное возмещение расходов на рецептурные лекарства без подачи дополнительного ходатайства.

Например, если Вы представили нам в 2017 году счета за лекарства, и Вам дополнительно возмещалась стоимость лекарств, Вы имеете в дальнейшем право на возмещение расходов на лекарства.

Мы будем возмещать Вам расходы на лекарства в соответствии с возмещаемой нами частью ежемесячно, без представления с Вашей стороны дополнительных документов.

Если Вы раньше не ходатайствовали о возмещении расходов на лекарства, а в 2019 году желаете получать это возмещение, при подаче первичного ходатайства Вам следует представить подтверждающие расходы документы (например, счёт из аптеки).

Врач-эксперт даст оценку тому, связаны ли купленные рецептурные лекарства с Вашим профессиональным заболеванием, или необходимы ли они при диагнозе, вытекающем из несчастного случая на работе.

Если эти лекарства Вам показаны, мы начнём ежемесячно выплачивать Вам возмещение расходов на лекарства в определённой сумме, и в дальнейшем Вам больше не нужно будет представлять расходные документы.

Если в конце года выяснится, что Ваши расходы на рецептурные лекарства превысили возмещённую нами сумму (102 евро), Вы имеете право представить нам дополнительное ходатайство о возмещении расходов на лекарства (301.98 КБ, PDF). 

На восстановительное лечение можно ходить/ездить из дома (амбулаторное), или человека могут поместить на восстановительное лечение с ночёвкой и питанием (санаторное). Мы возмещаем расходы на восстановительное лечение, если, по оценке врача-эксперта, это лечение Вам требуется.

В случае амбулаторного лечения мы возмещаем стоимость лечения за 14 дней один раз в год по предельной ставке до 300 евро.

В случае лечебного пакета санаторного лечения мы возмещаем стоимость всего пакета за 10 дней один раз в год по предельной ставке до 700 евро.

В течение одного календарного года можно использовать либо 14 дней амбулаторного восстановительного лечения, либо 10 дней санаторного восстановительного лечения. Лечебное учреждение, в которое Вы желаете отправиться на лечение, можете выбрать сами.

Для получения восстановительного лечения Вы можете запросить от нас гарантийное письмо, в котором мы подтверждаем оплату возмещаемой нами части восстановительного лечения.

Для этого забронируйте место в лечебном учреждении и сообщите нам о необходимости получения гарантийного письма. Пожалуйста, сообщите, в каком лечебном учреждении, когда и на сколько дней у Вас забронировано лечение.

Также просим уточнить, ночуете ли Вы в лечебном учреждении или живёте дома, посещая лечебное учреждение для получения лечения.

О необходимости получения гарантийного письма сообщите нашим делопроизводителям или отправьте электронное письмо по адресу kahjuhuvitised@sotsiaalkindlustusamet.ee

На основании Вашего ходатайства мы отправим в лечебное учреждение дигитально подписанное гарантийное письмо. До начала лечения мы позвоним Вам и сообщим о представлении гарантийного письма в лечебное учреждение.

Мы возмещаем транспортные расходы на Ваши поездки из дома в лечебное учреждение и обратно в размере 0,10 евро за километр. Мы возмещаем транспортные расходы в том случае, если, по мнению врача-эксперта, посещение лечебного учреждения является необходимым. Расходные документы (билеты на автобус; чеки за бензин) представлять не нужно.

Если Вы посещали лечебное учреждение на основании гарантийного письма, не нужно подавать ходатайство о возмещении транспортных расходов. Мы возмещаем транспортные расходы, если лечебное учреждение представляет нам счёт с указанием стоимости вашего лечебного пакета.

Если Вы посещали лечебное учреждение за свой счёт или были на приёме у врача-специалиста, для возмещения транспортных расходов следует подать нам

ходатайство (301.98 КБ, PDF). К ходатайству следует приложить справку от врача о том, что Вы были у него на приёме. Если справки нет, следует представить письменное объяснение с указанием имени врача и наименования лечебного учреждения, а также даты приёма.

Источник: https://www.sotsiaalkindlustusamet.ee/ru/pensiya-posobiya/kompensacii-za-ushcherb

ПАРТНЕРУ

Возможная компенсация за услуги,которые не были предоставлены

Все зубные врачи приглашаются для заключения договоров с Больничной кассой. Заключив договор, зубные врачи смогут предлагать пациентам новую компенсацию зубного лечения.

Начиная с 1 января 2018 года Больничная касса Эстонии компенсирует зубное лечение взрослым пациентам  в размере 40 евро в год (доля самофинансирования пациента 50%). Пожилым, беременным, мамам детей до 1 года и другим уже получающим компенсацию людям станут выплачивать повышенную компенсацию в размере до 85 евро в год (доля самофинансирования пациента 15%).

Компенсации за зубное лечение можно получить только у тех зубных врачей, которые заключили договор с Больничной кассой и только за те услуги, которые включены в пакет первичных стоматологических услуг, включенных в список компенсируемых медицинских услуг Больничной кассы.

Для того, чтобы сделать быстрым и простым оказание стоматологических услуг и использование компенсаций  как для оказателей услуг, так и для застрахованных Эстонии, расчет и обмен данных лимита компенсации будет проводиться электронным путем между Больничной кассой и оказателями стоматологических услуг. Для этого между Больничной кассой и оказателем стоматологических услуг будут заключены договора оказания услуг.

Важно знать!

  • Заключенный с Больничной кассой договор обеспечивает Вам возможность получить от Больничной кассы компенсацию за зубное лечение.
  • Больничная касса разработала договора совместно с Союзом зубных врачей Эстонии к концу марта, после этого мы также организовали специальные информационные дни для всех заинтересованных зубных врачей.
  • В договоре оказания услуг фиксируются главным образом основные принципы электронного расчета и обмена данных. Процесс заключения договора старались сделать как можно простым и с заключением договора у зубных врачей не создаются дополнительные обязательства по объемам оказываемых услуг, времени их оказания и др.
  • Договор, заключенный с Больничной кассой, не обязывает оказывать все стоматологические услуги на основании цен из списка медицинских услуг Больничной кассы  – конкретные цены действуют только для тех услуг, которые включены в список первичных компенсируемых стоматологических услуг и только в пределах компенсации.

    После превышения лимита компенсации и для всех остальных услуг зубной врач может предлагать услуги по собственному прейскуранту.

  • Благодаря электронному расчету компенсацию можно будет использовать в течении нескольких визитов – до того, как годовой лимит (40 или 85 евро) будет использован.

  • Компенсация охватывает первичные услуги зубного лечения, список которых составлен в сотрудничестве с Союзом Зубных Врачей Эстонии.

Кто входит в целевую группу получателей компенсации?

В целевую группу получателей компенсации в 40 евро (для взрослых) входят все застрахованные мужчины и женщины в возрасте от 19 до 63 года.

В целевую группу получателей компенсации в 85 евро входят:

Лица, которым на основании закона о пенсионном страховании назначена пенсия по нетрудоспособности или пенсия по старости;

  • Лица, которым на основании закона о пособиях по нетрудоспособности определена частичная или полная потеря трудоспособности;
  • лица, которым на основании закона о государственном пенсионном страховании была назначена пенсия по нетрудоспособности или пенсия по старости;
  • Застрахованные лица старше 63 лет;
  • беременные женщины;
  • мамы детей младше 1 года;
  • лица, у которых вследствие оказанных медицинских услуг возникла повышенная потребность в получении услуг зубного лечения

Оказываемые медицинские услуги

Больничная касса совместно с Союзом Зубных Врачей Эстонии составили пакет первичных стоматологических услуг для взрослых, которые компенсируются взрослым пациента на основании списка медицинских услуг:

  • первичный или повторный визит к стоматологу
  • диагностика (в том числе рентгеновские снимки);
  • установка лекарства и временной пломбы;
  • установка постоянной пломбы;
  • ампутация и удаление зуба;
  • вскрытие гнойника и процедуры по его лечению;
  • услуги по лечению корней зубов;
  • куретаж;
  • поверхностное и инъекционное обезболивание.

Детальный список первичных услуг зубного лечения

Услуги, оказываемые в рамках компенсации, их условия применения и список цен можно проверить в списке медицинских услуг, компенсируемых Больничной кассой, глава 10, параграф 74, часть 1 и 2: https://www.riigiteataja.ee/akt/129042017007.

Как выглядит процесс оплаты и расчета в случае наличия компенсации?

Процесс расчета и оплаты договорным партнерам-оказателям стоматологических  услуг, подлежащим компенсации выглядит в общем случае следующим образом:

  1. Весь обмен информацией и расчеты, связанные с учетом неденежной компенсации, происходит по электронным путям через программное обеспечение, используемое оказателем услуг зубного лечения.
  2. До оказания услуги пациенту у оказателя услуг есть возможность проконтролировать статус медицинского страхования в базе данных Больничной кассы, лимит возможной компенсации (40 € или 85 €) и ее остаток;
  3. Человеку могут быть оказаны необходимые услуги по зубному лечению, среди которых могут быть как услуги, компенсируемые Больничной кассой, так и некомпенсируемые услуги;
  4. После оказания услуги проводится  электронное предоставление счета Больничной кассе через программное обеспечение (оказатель услуг должен войти в систему, идентифицировав себя через личную ID карточку или другой сервер безопасности); в случае, если во время визита оказываются как компенсируемые Больничной кассой услуги, так и полностью платные услуги, то в предоставляемом Больничной кассе счете за лечение должны быть представлены все услуги и их количества, которые входят в пакет компенсируемых услуг. Также в счете должны быть указаны их полная стоимость для каждой услуги отдельно;
  5. в случае, если предварительно у данного человек не проводился контроль лимита, лимит контролируется уже в ходе расчета и на счете лечения сразу получают сумму, которую Больничная касса платит за пациента. Расчет суммы проходит с учетом имеющегося лимита пациента, цен услуг в списке цен медицинских услуг Больничной кассы, а также количества услуг;
  6. после этого составленный счет предоставляется Больничной кассе и проводится параллельный расчет с пациентом, т.е. разницу между полной ценой счета за лечения и суммой компенсации Больничной кассы платит пациент;
  7. оказателю услуг Больничная касса платит на основании счета за лечения и приведенной на счете суммы компенсации.

Если в ходе визита человеку были оказаны услуги в сумме, меньшей чем возможная для него сумма компенсации за год, то согласно конкретной услуге, их количеству и их стоимости проводится перерасчет лимита в системе Больничной кассы. При следующем обращении к зубному врачу в течение того же календарного года, у человека есть право получить льготу от Больничной кассы при оплате услуг в размере оставшегося остатка лимита.

Лимит компенсации действует в течение одного календарного года и его нельзя перенести на следующий год. Если у человека лимит был использован полностью, то у оказателя услуг нет обязательств оказывать услуги по ценам из списка компенсируемых Больничной кассой услуг.

Источник: https://www.haigekassa.ee/ru/hambaravi/partnerile

Защита прав online